よくあるご質問

保険会社の治療費の支払い打ち切り通告について

事故後、相手方の任意保険会社が病院での治療費を支払ってくれていましたが、先日その保険会社の担当者から「今月いっぱいで治療費の支払いをやめますので、治療を打ち切って下さい。」という連絡がありました。私としては、痛みが残っているので、もう少し治療を続けたいと思っているのですが、今後どのように対処したらよいのでしょうか。

この質問は、交通事故相談をしていると本当によく受ける相談です。この保険会社の治療費支払い打ち切りにどのように対処するかという問題は、今後の治療費はどうなるかという問題と、今後も治療を続けるべきかどうかという問題を分けて考える必要があります。

 

まず、前者について、相手方の保険会社が事故後に「病院での治療費はこちらで支払います」と申し出たとしても、保険会社は病院や被害者と治療費の支払いについて約束(契約)した訳ではありません。任意保険会社は「一括払い」という保険サービスの一環として治療費という損害賠償金の一部を内払いしているに過ぎないからです。裁判所もこのような考え方を支持しています(大阪高等裁判所平成元年5月12日判決)。
ですから、保険会社の治療費支払い打切り通告に対して被害者はこれを受け入れるしかありません。
 
しかし、だからといって、被害者としては治療自体を打ち切る必要はまったくありません。主治医とよく相談して、治療効果が出ている限りは治療を続けるべきです。ただし、保険会社からの支払いはなくなりますので、以後は治療費をいったん自分で立替払いしなくてはなりません。それまで自由診療で治療を行っていた方は、今後負担する金額を少なくするために、病院に健康保険証を提示して保険診療に切り替えましょう。
 
他方、医師と相談した結果、これ以上治療の効果が見込めないと診断された場合には、症状固定したものとして後遺障害等級認定申請の準備をして下さい。

健康保険の使用について

健康保険証を使って交通事故のケガの治療をしようと思ったら、病院の窓口で「交通事故の場合には健康保険は使えない」と言われてしまいました。どのようにしたらよいでしょう。
結論から申し上げますと、交通事故の場合にも健康保険証は使えます。
以前と比べればだいぶ減ったとは思いますが、未だに「交通事故の場合には健康保険証は使えません!」と断定する医療機関もあるようですね(残念ながら福岡では未だに多いです・・・。)。
しかし、交通事故の場合も健康保険を使用して治療することは、国も認めています(昭和43年10月12日保険発第106号各都道府県民生主管部(局)長あて厚生省保険局保険課長国民健康保険課長通知)ので、被保険者(患者さん)が「交通事故のケガの治療に健康保険を使いたい」と申し出たときには、病院としてはこれを拒むことはできません。
 
つまり、病院が保険診療を拒むことは違法だということです。
 
仮に、病院の窓口で強硬に「健康保険証は使えない」と主張されたときには、窓口の職員ではなく、病院事務の責任者(医事課長や事務長など)クラスの人を呼んで、話をしましょう。そこで話は通じると思います。
また、健康保険証の使用は相手方任意保険会社の担当者からの提案で行うことが多いと思いますので、その担当者から病院に説明してもらうという方法もあります。
ただし、交通事故でのケガの治療に健康保険証を使う場合には、保険者(健康保険組合、全国健康保険協会、市町村役場)に「第三者行為による傷病届」を提出しなければなりません。健康保険証の使用を相手方任意保険会社から提案された場合には、その保険会社が提出を代行してくれます。

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